Como Funcionam as Carências nos Planos de Saúde

De forma prática existem diversos tipos de regras que existem em termos de planos de saúde. Não se pode ignorar o fato de que o conjunto de fatos faz com que as pessoas não consigam compreender de forma cristalina como funciona o processo em si.

Regras de Carência: Planos de Saúde

Esse consiste em um dos elementos que mais trazem dúvidas entre os consumidores de planos de saúde. Em termos práticos o prazo de carência se relaciona de forma direta com a quantidade de pagamentos que precisa acontecer desde o início de contato estabelecido entre ambas as partes na qual os pagamentos precisam acontecer sem atrasado. Embora exista a necessidade de pagar, especialistas indicam que os clientes não podem usufruir do futuro até encerrar o prazo de carência.

Nesse sentido existe a necessidade de pagar a carência e por consequência esperar encerrar o respectivo prazo para começar o usufruto. Conforme o conjunto de regras há os planos que podem oferecer os serviços básicos que possuem maior ofertar e menos demanda de hospitais, mas o quadro geral apenas pode ser acessado depois de acontecer o prazo de carência. 

De acordo com as regras constitucionais do setor da saúde que se relaciona de forma direta com conjuntos legislativos vale ressaltar que existe tempo máximo para acontecer o tempo de carência de acordo com o tipo de atendimento. De qualquer maneira, quando existe determinada situação de emergência esse prazo deve acontecer em 24h.

Porém, existe o outro lado da moeda no qual quando não existe ponto de emergência quem começa a pagar por planos de saúde precisa esperar o prazo que se equivale há meio ano depois do início dos pagamentos para fazer consultas ou exames específicos que não possuem caráter emergencial. Não se pode ignorar o fato de que o ato de fazer cirurgia ou mesmo encaminhar para internações se equivale ao mesmo período, ou seja, seis meses.

Ao que tange às regras da carência não se pode ignorar o fato de que também existem conjuntos de pelo menos dez meses para fazer o parto. Quando o período de carência não é respeitado vale ressaltar que existe a necessidade de pagar preços adicionais por conta do serviço. Por esse motivo, quem deseja ter um bebê precisa começar a pagar antes para não ter surpresas desagradáveis e custosas no futuro. 

Também existem regras específicas para doenças sérias que tiveram o diagnóstico antes de acontecer assinatura de forma oficial do contrato. Em casos do gênero existe a necessidade de esperar pelo menos dois anos por conta do período da carência antes de iniciar o procedimento de carência.

De acordo com especialistas existem conjuntos de regras novas que se relacionam com a portabilidade de carência, ou mesmo quando existe o desejo de realizar a modificação no que tange à assistência médica. Sob a ótica da lei não se pode ignorar o fato de que a partir do momento que acontece a cobertura de forma parcial por outra companhia não existe a necessidade de cumprir outro período longo em termos de carência quando acontece o ato de assinatura de novos planos. No que tange ao mundo da odontologia se pode considerar que esse tipo de procedimento não tem diferencial, ou seja, funciona da mesma forma. 

Objetivos de Modificações das Regras dos Planos de Saúde

De acordo com palavras de representante do poder público o principal objetivo no que tange às modificações das regras que se equivalem aos planos de saúde vale ressaltar que existe a tentativa de aumentar o nível de concorrência no setor de planos de saúde. No quadro geral a grande parte das empresas oferecem prazos longos em termos de carência, embora também existam procedimentos que se relacionam de forma direta com menor tempo de carência para conquistar destaque em termos de concorrência.

As medidas precisam beneficiar de forma principal os clientes que em termos gerais ficavam reféns para as práticas que existiam das seguradoras que aumentavam o prazo de carência para garantir a fidelização da clientela. As empresas se defendem ao dizer que parte dos clientes apenas assina os planos de saúde quando descobrem, de forma prévia, que estão doentes e a partir do momento que a doença é curada por conta dos serviços prestados por hospitais acontece o cancelamento da cobertura, o que traz prejuízo aos planos de negócio. 

Com as regras antigas os clientes ficavam reféns às regras que se relacionam com a obrigação de se sujeitar ao mau atendimento e no mesmo tempo deixar de ter a possibilidade de poder trocar o serviço. Com as regras atuais os empreendimentos possuem a obrigação de melhorar a qualidade dos serviços prestados no sentido de não perder a clientela que pode optar escolher por outro serviço sem a necessidade de ter que esperar prazos de carência para receber atendimento.

De acordo com as mudanças apenas podem receber os benefícios das novas leis as pessoas que possuem contratos assinados desde o primeiro dia do ano de 1999, seja em programas que levam em conta a pessoa de forma individual ou o conjunto de familiares. Outro ponto a se considerar no que tange ao uso das novas regras consiste no fato das pessoas estarem em dia com o pagamento das mensalidades antes de abandonar o plano para seguir a outro serviço sem ter que esperar por conta dos prazos de carência para receber atendimento quantitativo e de forma completa. 

Conforme as novas regras também há o fator no qual há a necessidade de estar com o mesmo plano por pelo menos dois anos, com todas as mensalidades em dia, antes de fazer a troca dos serviços médicos. Por outro lado quando existe a presença de doenças que foram diagnosticadas de forma prévia existe a necessidade de esperar por três anos. De acordo com estimativas da imprensa especializada valor além do que seis milhões de pessoas devem usar o novo direito conforme as regras estipulada de forma legislativa. Conforme a Agência Nacional de Saúde existe a necessidade de ter no mínimo dois períodos mensais antes de fazer a troca do convênio.

O processo de adesão a um plano de saúde, seja qual for a operadora, exige atenção do usuário sobre suas reais obrigações. Ou seja, antes de fechar contrato com uma determinada empresa prestadora de serviços em saúde, é válido recorrer às normas vigentes estabelecidas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente no quesito de tempo de carência. Afinal, a luta pela regulamentação de uma série de tópicos apresentados nos contratos dessas empresas obriga a ANS a acrescentar constantemente novas leis ao código, informações que nem sempre tomamos conhecimento.

A questão é que antigamente um indivíduo não tinha seus direitos assegurados em relação ao tempo de carência, levando as companhias a estabelecer prazos diferentes que restringiam o acesso do usuário aos serviços pelos quais estava pagando. Com a nova lei, as operadoras são obrigadas a seguir o regulamento de carência máxima permitida pela ANS, segundo a tabela abaixo:

  • Urgências e emergências: carência máxima de 24h a partir do fechamento do contrato.
  • Consultas e exames simples: período máximo de 30 dias.
  • Exames complexos: 90 dias a partir da data de contrato.
  • Cirurgias e Internações programadas: é permitida carência máxima de 180 dias.
  • Parto: dez meses de carência.
  • Cirurgias relacionadas a doenças pré-existentes: até dois anos valendo a data de contrato.

Menos Direitos Para Quem Mais Precisa

Segundo essas regras principais, alguns casos ainda apresentam falhas no processo, como no caso de mulheres gestantes. Segundo a norma da ANS, uma operadora não tem a obrigação de cobrir o custo do parto dentro do período de carência. A única solução para as mulheres, caso engravidem sem um plano de saúde e desejam fazer depois, é buscar uma negociação para poder realizar exames e consultas do pré-natal, bem como tentar um parcelamento do parto.

Outro impasse diz respeito a pessoas portadoras de doenças já diagnosticadas. Segundo a lei, a operadora de planos de saúde tem direito a recusar a cobertura de cirurgias nesse caso por até dois anos de carência. Aqui, uma possível redução do período pode ser negociada em troca de um acréscimo na mensalidade.

Há ainda, mais um obstáculo para quem precisa utilizar os serviços de uma operadora de planos de saúde: engana-se quem acha que consegue trocar de plano e aproveitar a carência já cumprida. Quer dizer, até existe uma regulamentação desse processo, mas ele igualmente não incide sobre casos de doenças pré-existentes ou parto. Também é muito difícil conseguir redução de carência na adesão de idosos. Enfim, a ANS garante a regulamentação, mas não oferece ainda soluções para quem mais necessita do plano.

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Categoria(s) do artigo:
Plano de Saúde

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Comentários

  • Boa noite, minha esposa sempre teve plano de saude unimed fesp o chamado conferecao. Ficamos 5 MESES desligados do mesmo porem cumprimos a carencia pois utilizamos por 2 anos, ela ficou gravida, reabilitamos o plano porem o particular em minha cidade. Porque devo cumprir uma nova carencia sendo que anterior a esse novo plano cumpri a carencia para partos?

    welton 28 de outubro de 2011 0:27
  • minha esposa paga o plano desde agosto e naõ vai ter direito au parto porque?

    Nomemaciel 11 de fevereiro de 2013 18:56
  • tenho 65 anos, sou conveniado da SANAMED de SOROCABA-SP. FUI CONVENIADO DE 2008 A DEZEMBRO DE 2011 PELA SANAMED, DEPOIS PASSEI EM CONCURSO REALIZADO EM 2007, E PASSEI PARA O CONVENIO DA EMPRESA QUE FUI TRABALHAR, A INTERMEDICA, PORÉM FIQUEI CONVENIADO ATÉ 5 DE AGOSTO DE 2012,FUI DESLIGADO DA EMPRESA, POR FORÇA DE CIRCUNSTÂNCIAS. VOLTEI EM 21 DE SETEMBRO AO CONVÊNIO SANAMED. ESTOU COM UM PEDIDO DO MEDICO DA SANAMED PARA CIRURGIA DE PRÓTESE ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO DIREITO, E NÃO FOI APROVADO PELA DIRETORIA DO CONVÊNIO POR SER DOENÇA PREEXISTENTE. COMO ARTROSE É UM PROCESSO DEGENERATIVO SOMENTE QUANDO SE AGRAVA É QUE É NECESSÁRIO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
    ESTÁ CORRETO, VOU TER DE AGUARDAR ATÉ SETEMBRO DE 2014 QUANDO ESTAREI COM 67 ANOS? NÃO EXISTE NADA QUE ALGUÉM POSSA FAZER PARA ME AJUDAR, ESTOU ME ARRASTANDO, JÁ TOMEI DE TUDO, FIZ MUITAS FISIOTERAPIAS E ATÉ ACUPUNTURA, E NÃO RESOLVEU.
    AGRADEÇO A ATENÇÃO

    OZEIAS FLORINDO LEITE
    SOROCABA – SP

    Nome OZEIAS FLORINDO LEITE 27 de fevereiro de 2013 14:09
  • HOJE, DIA 20 DE NOVEMBRO, COM 66 ANOS, E AINDA NÃO FIZ A CIRURGIA, ESTOU AGUARDANDO, MAS NÃO PELO CONVÊNIO, POIS AINDA NÃO VENCEU A CARENCIA, DEVO FAZER ATÉ O FINAL DO ANO, SE DEUS ASSIM PERMITIR.
    TENHO DITO
    OZEIAS

    OZEIAS FLORINDO LEITE 20 de novembro de 2013 12:40
  • gostaria de saber qual é o tempo de carência para ir no ginecologista?

    Laura 27 de dezembro de 2013 17:37

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